UN NOUVEAU SEUIL DECISIONNEL POUR L'EMBOLIE PULMONAIRE?

UN NOUVEAU SEUIL DECISIONNEL POUR L'EMBOLIE PULMONAIRE?
Catégorie : Actualité scientifique et médicale

Le dosage de D-dimères est en première ligne pour le diagnostic d'embolie pulmonaire en association avec l'examen clinique, en amont de l'angioscanner. Ce dernier examen qui a la meilleure valeur prédictive ne peut être fait de façon systématique pour des raisons de disponibilité des équipements, des opérateurs et de son coût. La valeur d'exclusion actuelle des D-dimères est à 500 ng/ml. Une probabilité clinique pré-test faible et des D-dimères inférieurs à ce seuil permettent d’exclure raisonnablement le diagnostic d’embolie pulmonaire mais cette association ne serait rencontrée, dans la pratique courante, que chez environ 30 % des patients, ce qui est peu et impose la réalisation d'un nombre important d'angioscanners.
La modification du seuil de positivité du test peut-elle changer la donne ? C’est à cette question que répond une étude de cohorte rétrospective canadienne dans laquelle la stratégie diagnostique a reposé sur l’exclusion du diagnostic d’embolie pulmonaire selon deux critères : (1) probabilité pré-test faible et D-dimères < 1 000 ng/ml ; (2) probabilité pré-test moyenne à modérée et D-dimères < 500 ng/ml.
L’évaluation a porté sur 2 017 patient. Le diagnostic d’embolie pulmonaire a été initialement porté dans 7,4 % des cas lors du bilan initial. Au total, chez 1 285 participants, la probabilité clinique pré-test était faible (n =  1 285) ou modérée (n = 40) et les D-dimères étaient négatifs (respectivement <1000 ou <500 ng/ml). Dans ce cas de figure, aucun évènement thrombo-embolique n’est survenu au cours d’un suivi de 90 jours.
La stratégie diagnostique testée a permis de limiter les indications de l’angioscanner qui n’a été réalisé que chez un patient sur trois (34,3 %). La stratégie courante consistant à exclure le diagnostic sur la foi d’une probabilité pré test faible et de taux de D-dimères < 500 ng/ml aurait conduit à utiliser cet examen chez plus d’un patient sur deux (51,9 %).
Cette étude invite à modifier le seuil de positivité des D-dimères plasmatiques pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire, dès lors que sa probabilité clinique pré-test est jugée faible. Avec une valeur de 1 000 ng/ml, le recours à l’angioscanner pulmonaire pourrait être évité chez près d’un patient sur cinq, comparativement au seuil classique de 500 ng/ml. En toute rigueur, cette proposition doit être étayée par d’autres études idéalement prospectives ou à défaut rétrospectives.
Ref : Kearon C et coll. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.N Engl J Med., 2019 ; 381:2125-2134. doi: 10.1056/NEJMoa1909159.

Jean-Michel Vialle, Médecin Biologiste
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